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Mortalidad materna y atención materna de 1990 a 2005: logros desiguales pero importantes

Iqbal H Shah
Científico, Departamento de Salud e Investigación Reproductiva, Organización Mundial de la Salud (OMS). Ginebra, Suiza. E-mail: shahi@who.int
Lale Say
Oficial Médico, Departamento de Salud e Investigación Reproductiva, Organización Mundial de la Salud (OMS). Ginebra, Suiza.

Resumen: En muchos países, la mortalidad materna continúa siendo la principal causa de muerte de mujeres en edad reproductiva. Los datos de estudios publicados y Encuestas Demográficas y de Salud muestran que los logros en la disminución de mortalidad materna entre 1990 y 2005 han sido moderados. En 2005, murieron aproximadamente 536,000 mujeres, y la razón de mortalidad materna se calculó a 400 por cada 100,000 nacidos vivos, comparada con 430 en 1990. Se lograron importantes descensos en Asia oriental (4% al año) y África septentrional (3% al año). África subsahariana y Asia del sudeste experimentaron las muertes maternas y razones de mortalidad más altas; Asia oriental y Latinoamérica y el Caribe, las más bajas. En 11 de 53 países con datos, menos del 25% de las mujeres habían asistido a por lo menos cuatro consultas antenatales. Un 63% de los partos recibieron asistencia calificada: del 47% en África al 88% en Latinoamérica y el Caribe. En 16 de 23 países con datos, se había alcanzado menos del 50% de los niveles recomendados de cuidados obstétricos de emergencia. Sólo el 61% de las mujeres que dieron a luz en establecimientos de salud en 30 países en desarrollo recibieron atención posparto, y mucho menor fue el porcentaje de las que dieron a luz en su hogar. Los países con razones de mortalidad materna de 750+ por cada 100,000 nacidos vivos compartían problemas de alta fertilidad y embarazos no planeados, una infraestructura de salud deficiente con recursos limitados y poca disponibilidad de personal de salud. La tarea pendiente es enorme.

Palabras clave: mortalidad materna, atención prenatal, atención calificada de parto, cuidado obstétrico de emergencia, atención postnatal, prevalencia anticonceptiva.

La muerte materna se define como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales”. Las causas de muerte materna pueden ser directas –tales como complicaciones obstétricas de la gestación, parto y puerperio- o indirectas –tales como enfermedades preexistentes o enfermedades desarrolladas durante la gestación, que se agravan por ésta. Una muerte relacionada con la gestación se define como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de la causa de muerte.1 La 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10 por sus siglas en inglés) ha señalado que los procedimientos modernos para preservar la vida pueden retrasar la muerte. Por esta razón, se ha introducido una categoría de muerte materna tardía, definida como “la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas más de 42 días pero menos de un año después de la terminación del embarazo”. La definición de mortalidad materna no puede ser aplicada cuando no se conoce la causa precisa de muerte. Por tal motivo se ha establecido un subregistro de muertes maternas, que también puede encontrarse en países con un sistema de registro de estadísticas vitales relativamente eficiente. Se suele omitir especialmente las muertes ocurridas en el embarazo temprano.

La razón de mortalidad materna (RMM), definida como el número de muertes maternas por 100 mil nacidos vivos, es la medida más comúnmente usada para ilustrar la mortalidad materna. Es, asimismo, una de las medidas utilizadas para el monitoreo del progreso hacia la meta de mejorar la salud materna en el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (ODM 5). Entre las medidas alternativas se incluye la tasa de mortalidad materna –número de muertes maternas por mil mujeres en edad reproductiva-. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida adulta considera, de manera acumulativa durante el periodo reproductivo de una mujer, tanto la probabilidad de embarazarse, como la de morir como resultado de ese embarazo.

La mortalidad materna continúa siendo la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva en muchos países. Los cálculos más recientes muestran que en el año 2005, alrededor de 536 mil mujeres murieron por complicaciones de la gestación, parto o aborto inseguro (Tabla 1).2 La RMM se estimó en 400 por 100 mil nacidos vivos, y el riesgo de muerte materna a lo largo de la vida en 92. Las muertes maternas se distribuían de manera desigual en las diversas regiones del mundo y no eran proporcionales a la población total de mujeres en edad reproductiva en dichas regiones. Casi la mitad de todas las muertes maternas (270 mil) ocurrieron en el África subsahariana, donde solo vivía el 10% de mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) en el 2005. Asia del sur y África subsahariana reportaron en conjunto 458 mil (esto es, 86%) de las muertes maternas a nivel mundial, y solo el 22% de todas las mujeres en edad reproductiva en el mismo año.

La RMM en África subsahariana es de 900 por 100 mil nacidos vivos, y la probabilidad de que una mujer de 15 años muera eventualmente por causas maternas (riesgo de muerte materna a lo largo de la vida) es también la más alta, 1 en 22. La comparación de estas cifras con las de las regiones desarrolladas, con una RMM de 9 y un riesgo de muerte materna a lo largo de la vida de 1 en 7 300, indica que es 100 veces más probable que un embarazo acabe con la vida de una mujer en el África subsahariana que en un país desarrollado (900/9=100). El riesgo de muerte materna acumulado a lo largo de la vida es 332 veces más alto para una mujer en el África subsahariana que para una mujer en las regiones desarrolladas (7 300/22=332). Probablemente no exista otro indicador de salud que muestre un grado de inequidad tan alto entre las regiones del mundo.

Tendencias globales en mortalidad materna

A menudo se plantea la pregunta de si la mortalidad materna ha disminuido. Resulta difícil de responder debido a cambios en el método de estimación así como a la disponibilidad de datos de los estimados periódicos de mortalidad materna internacionalmente comparables de la OMS, UNICEF y UNFPA. Adicionalmente, el amplio margen de incertidumbre de los estimados dificulta la comparación. Los estimados de mortalidad materna global para el año 2005 realizados por la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial 2 han abordado esta cuestión aplicando la misma metodología a la información de 1990 y 2005 (Tabla 2). En general, el progreso en la reducción de la mortalidad materna ha sido moderado, una disminución de 5.4% entre 1990 y 2005, o 0.4% al año durante el mismo periodo (Tabla 2).

Las regiones con una disminución significativa de la mortalidad materna fueron Asia oriental (4% al año) y África septentrional (3% al año). Hubo poco progreso en las dos regiones con RMM y número de muertes maternas relativamente altos, es decir, África subsahariana, Asia occidental y Asia del sur, donde la variación anual alcanzó 0.1%, 1.2% y 1.6%, respectivamente, entre 1990 y 2005. Se estima que para lograr el ODM 5 en el año 2015, se requiere una variación anual de 5.5%,2 aunque no se está alcanzando este nivel global o regionalmente. Sin embargo, la RMM en algunos países, incluyendo Bangladesh, China, Malasia, Tailandia y Sri Lanka, se ha reducido a la mitad en un periodo relativamente corto.3

Debido a las enormes variaciones en las fuentes de datos, al tipo e integridad de la información disponible, y a la extensión de la información faltante, los estimados del año 2005 2 emplearon un enfoque basado en la conciliación de información proveniente de las diversas fuentes. En 65 países los datos de mortalidad materna fueron derivados de los registros de estadísticas vitales –con una información adecuada, o pobre e incierta, de la causa de muerte-; en 28 países, de los métodos directos de la “hermana viva” empleados en las Encuestas Demográficas y de Salud; en 4 países, de estudios de mortalidad durante el periodo reproductivo (RAMOS por sus siglas en inglés); y en 13 países, de estudios de vigilancia epidemiológica, muestreo de registros, censos o estudios especiales. Para los 61 países restantes, que carecían de datos nacionales sobre mortalidad materna, se predijo los estimados a partir de un modelo estadístico. En los casos necesarios fueron ajustados los estimados debido al sub-reporte existente.2 Aunque esta metodología para calcular la RMM fue considerada la más viable, los amplios márgenes de incertidumbre asociados tanto a la variabilidad de las fuentes de datos como al modelo predictivo restringen la habilidad para comparar las RMM entre grupos de países con diferentes estrategias de estimación.

Tabla 1. Razón de mortalidad materna (RMM) por 100,000 nacidos vivos, número de muertes maternas y riesgo de muerte materna a lo largo de la vida, por región, 2005 (las cifras han sido redondeadas)

Si bien las Encuestas Demográficas y de Salud (ENDES) proporcionan una fuente de datos alternativa sobre mortalidad materna y sobre otros indicadores de salud y población, son particularmente valiosas en contextos con un deficiente sistema de registros de estadísticas vitales en los que muchas de las muertes ocurren fuera del sistema de salud. En esas encuestas se define la muerte materna como cualquier muerte ocurrida durante la gestación, el parto, los dos meses siguientes al parto o la culminación del embarazo, y la RMM se calcula a partir de la sobrevivencia de las hermanas de las encuestadas (conocido como el “método de la hermana viva”). Esta información se obtiene a partir de un conjunto de preguntas acerca de la sobrevivencia de todos los hijos nacidos vivos de la madre biológica de la encuestada. Estos datos permiten ubicar cronológicamente las muertes y nacimientos, y calcular las tasas de mortalidad específicas por sexo y año para un periodo definido de referencia.

La RMM estimada a partir de los datos de las ENDES se refiere generalmente a un periodo aproximado de siete años previos a la encuesta. Así, la mayor parte de datos analizados en este artículo se refieren al año 2000 o antes. Los datos de las ENDES tienen también otras limitaciones. Los estimados se basan en la información provista por las mujeres, cuyo recuerdo puede ser impreciso, incluyendo reportes inexactos o sub-reportes. Se ha demostrado que el método de la hermana viva subestima los niveles reales de mortalidad materna.4  5 Este método requiere de un tamaño de muestra importante, y los intervalos de confianza de los estimados son relativamente amplios. Sin embargo, la información permite comparaciones entre países debido a que se utilizan instrumentos y diseños estandarizados.

Tabla 2. Razón de mortalidad materna (RMM) por 100,000 nacidos vivos y número de muertes maternas en 1990 y 2005, por región (las cifras han sido redondeadas)

En 22 de los 42 países en desarrollo que cuentan con RMM calculadas a partir de los datos de las ENDES, morían más de 500 mujeres por 100 mil nacidos vivos (Tabla 3).6 África subsahariana presentaba las RMM más altas, mayores a 500 por 100 mil nacidos vivos en 19 de los 27 países con datos provenientes de la ENDES. Chad tiene ahora la RMM más alta de los 42 países: 1 099 por 100 mil nacidos vivos, mientras que Sudáfrica tiene la razón más baja de la región subsahariana: 150 por 100 mil nacidos vivos. En general, la razón de mortalidad materna era baja en Latinoamérica y el Caribe, excepto Haití, donde alcanzó la cifra de 523 por 100 mil nacidos vivos. La RMM más baja se encontró en Jordania (35 por 100 mil nacidos vivos).

Tabla 3. Número de muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, por país, 1994-2005

Atención prenatal

La atención prenatal es un componente significativo en la salud materna y cubre una gama de actividades, como educación en nutrición, vacuna antitetánica, información sobre malaria, VIH, así como inmunizaciones y servicios para monitorear potenciales complicaciones. El conjunto de intervenciones de cuidado prenatal puede contribuir directa o indirectamente a reducir las muertes maternas. La OMS recomienda al menos cuatro visitas prenatales con personal de salud entrenado (médico, enfermera u obstetriz) durante una gestación normal.

En 11 de 53 países con datos de las ENDES sobre visitas prenatales (Bangladesh, Cambodia, Nepal, Yemen, Burkina Faso, Chad, Mali, Mauritania, Níger, Ruanda y Senegal), menos del 25% de las mujeres que tuvieron hijos vivos en los tres años previos a la encuesta tuvieron al menos cuatro visitas prenatales con un médico, enfermera u obstetriz entrenados durante su último embarazo (Tabla 4). En general, el porcentaje de mujeres que tuvieron al menos cuatro controles prenatales se ha incrementado en el tiempo. Sin embargo, en algunos países este porcentaje ha disminuido. La disminución más significativa se encontró en Indonesia, de 66% en 1997 a 45% en 2002–2003.

Tabla 4. Porcentaje de mujeres que tuvieron un hijo nacido vivo en los tres años anteriores a la encuesta y acudieron al menos a cuatro visitas prenatales con un médico, enfermera u obstetriz entrenados durante su último embarazo, 1994-2005

Partos atendidos por personal calificado

El porcentaje de partos atendidos por personal de salud calificado se asocia con la RMM. La RMM se redujo a la mitad en algunos países desarrollados a finales del siglo XIX debido a la provisión de cuidado obstétrico profesional durante el parto.3 La atención calificada en el parto es un indicador clave para monitorear el progreso de un país hacia el logro del ODM 5. Las metas establecidas a nivel mundial en relación con el porcentaje de partos atendidos por personal calificado son 80% para el año 2005, 85% para el año 2010 y 90% para el año 2015.

El término “personal calificado” se refiere a “un profesional de salud acreditado –tal como una obstetriz, médico o enfermera- que ha sido formado y entrenado en el dominio de las habilidades requeridas para manejar embarazos, partos y el periodo puerperal inmediato, normales (sin complicaciones), y la identificación, manejo y referencia de complicaciones en mujeres y recién nacidos”.7 La presencia de personal calificado es una condición esencial pero no siempre suficiente para un parto seguro. Se requiere también acceso a establecimientos de referencia para la atención de complicaciones obstétricas.

Se estimó que un 63% de todos los partos recibió atención calificada.8 Esta cifra alcanzó 99% en las regiones desarrolladas, comparada con un 59% en países en desarrollo. La variación regional es considerable: 47% en África, 61% en Asia, 80% en Oceanía, 88% en Latinoamérica y el Caribe, y 99% en Europa y América del Norte. Más aún, se evidencian variaciones por subregión y país en el interior de cada región. De todas las subregiones de África, por ejemplo, los porcentajes de partos atendidos por personal calificado fueron menores en África oriental (34%) y África occidental (40%). En Asia, éstos fueron menores en la zona del Asia Sud central (44%).

África subsahariana se caracteriza no sólo por la menor cobertura de partos atendidos por personal calificado, sino también por no haber logrado ningún avance en este indicador crítico durante la década 1990–2000. Un estudio reciente muestra un avance en el porcentaje de partos atendidos por personal calificado en todas las subregiones en desarrollo, de manera más significativa en Asia oriental, Asia sudoriental y África septentrional. En contraste, no se logró mayor progreso en África subsahariana (Tabla 5), donde la cobertura fue de 39.4% en 1990 y 39.8% en el año 2000.9

Tabla 5. Porcentaje de partos atendidos por personal de salud calificado, por subregión en países en desarrollo, 1990 y 2000

Los datos de las ENDES muestran que entre las mujeres que reportaron un parto en los tres años previos a la encuesta, menos del 25% de mujeres en Bangladesh, Chad, Haití, Mali, Mozambique, Nepal, Níger y Uganda, fue atendido por un médico, enfermera u obstetriz entrenados durante su último parto.6 La atención calificada en el parto fue excepcionalmente baja en Nepal (12%) y en Bangladesh y Chad (15% en cada uno). Se observó un incremento general en el porcentaje de partos atendidos por personal calificado en los casos en que se llevaron a cabo dos encuestas, generalmente con un periodo de cinco años de diferencia. La atención calificada del parto fue prácticamente universal (97–100%) en Jordania, Kazakstán, República Kyrgyz, Turkmenistán y Uzbekistán.

Durante un periodo de aproximadamente cinco años, el incremento de la atención calificada del parto fue de 23 puntos porcentuales en Marruecos, 21 puntos porcentuales en Vietnam, 19 puntos porcentuales en Namibia, 16 puntos porcentuales en Egipto y 9 puntos porcentuales en India. En Nepal y Bangladesh, donde la mayoría de partos siguen siendo domiciliarios, el incremento alcanzó tres puntos porcentuales en un periodo de cinco años. Sin embargo, se observó una disminución en la proporción de atención calificada de partos en Indonesia, de 51% en 1997 a 43% en 2002–2003, en Mozambique, de 41% en 1997 a 21% en 2003, y en Uganda, de 35% en 1995 a 18% en 2000–01. Es necesario estudiar las razones de esta disminución para revertir la tendencia.

Cuidado obstétrico de emergencia

Se estima que aproximadamente 15% de mujeres experimentan complicaciones en la gestación, parto y puerperio, las cuales deben tener acceso a cuidado obstétrico de emergencia para prevenir las muertes maternas. Con frecuencia, estas instalaciones no están disponibles en contextos de bajos recursos, principal razón por la cual existen altos niveles de mortalidad materna. La Tabla 6 muestra en qué medida se logró alcanzar los niveles recomendados de cuidado obstétrico de emergencia según el tamaño de población en los 23 países en desarrollo donde las necesidades fueron evaluadas.10 En 16 de los 23 países, menos del 50% de los niveles recomendados habían sido alcanzados.

Tabla 6. Disponibilidad de servicios de cuidado obstétrico de emergencia (COEm) en países seleccionados, 1999-2003

Atención postnatal

La mayoría de muertes maternas ocurre entre el tercer trimestre de embarazo y la primera semana después del parto o aborto.3 Un informe reciente, basado en datos de las ENDES, muestra que solo el 61% de las mujeres que dieron a luz en un establecimiento de salud en 30 países en desarrollo recibió atención postnatal,11 porcentaje que tendía a ser mucho menor en los lugares donde la mayoría de partos fue atendido en casa. Por ejemplo, solo 11% de las mujeres recibió atención postnatal en Etiopía, 27% en Bangladesh y 28% en Nepal. Incluso entre aquellas que acudieron a un control postnatal, la mayoría lo hizo tres o más días después de haber dado a luz fuera de un establecimiento de salud. De hecho, este control debería realizarse dentro de las 24 horas después del parto, y todas las mujeres deberían tener acceso a él.

Reducción de la razón de mortalidad materna a través del uso de anticonceptivos

En general, existe una relación inversa entre niveles de cobertura de la atención prenatal, parto y puerperio y la razón de mortalidad materna. Sin embargo, algunos países han experimentado una disminución de la mortalidad materna a pesar de una cobertura limitada y ningún progreso aparente en estos indicadores. En Bangladesh, por ejemplo, aunque alrededor del 90% de los partos continúa ocurriendo en casa, atendido por parteras no calificadas o familiares,12 la razón de mortalidad materna disminuyó en 22% en un periodo de 12 años, alcanzando 320 por 100 mil nacidos vivos entre los años 1998–2000. Este progreso puede ser atribuido en parte al incremento en el uso de anticonceptivos durante este periodo, y a la resultante disminución de la fertilidad y de los embarazos no planificados.

La RMM muestra el riesgo obstétrico una vez que la mujer está embarazada, pero el incremento en el uso de anticonceptivos afecta directamente la tasa de muerte materna por mil mujeres en edad reproductiva y el riesgo de muerte materna a lo largo de la vida, al reducir el número de embarazos. Se estima que en el año 2000, 90% de la mortalidad y morbilidad asociada al aborto, y 20% de la mortalidad y morbilidad por causas obstétricas, a nivel mundial, podría haberse evitado por el uso de anticoncepción efectiva en mujeres que deseaban posponer o evitar un futuro embarazo.13

En África subsahariana, el uso de anticonceptivos modernos continúa siendo bajo (20%) y la fertilidad alta (cinco hijos por mujer) en los países con mortalidad materna más elevada. En esta región, el 24% de mujeres casadas expresó una necesidad anticonceptiva insatisfecha,14 y casi 30 mil mujeres mueren cada año debido a un aborto inseguro.15

Perfil de los países con niveles altos y bajos de mortalidad materna

Los cinco países con razones de mortalidad materna de 750 o más por 100 mil nacidos vivos, que cuentan con datos recientes de las ENDES (Chad, Congo, Guinea, Malawi, Ruanda), presentan diversas características comunes: bajos niveles de ingresos, escasez de personal de salud, altos niveles de fertilidad y embarazos no planificados (excepto en Chad y Guinea), y altos niveles de embarazo adolescente (excepto en Ruanda). La prevalencia de uso de anticonceptivos modernos es baja, excepto en Malawi, donde ésta es alta en relación con los otros cuatro países (Tabla 7). El número de partos recientes atendidos por personal calificado, sin embargo, osciló entre 15% en Chad y 85% en Congo. Se observó un patrón similar, de mayor variabilidad en el indicador de al menos cuatro visitas prenatales, entre mujeres que dieron a luz durante los tres años anteriores a la encuesta.

Tabla 7. Indicadores seleccionados de países con elevada razón de mortalidad materna, 2004-2005

Los países en desarrollo con niveles relativamente bajos de mortalidad materna (Sudáfrica, Namibia, Marruecos, Bangladesh, China) son más variados en términos de indicadores sociales, económicos y de salud reproductiva (Tabla 8). Sin embargo, a excepción de Bangladesh, tienen una mejor situación económica y mejor infraestructura, comparados con los países con altas RMM. De manera similar, sus niveles de fertilidad, embarazo adolescente y embarazos no planificados son menores que en aquellos con altas RMM. Una excepción notable es Namibia, con 45% de embarazos no planeados y 22% de mujeres con necesidades anticonceptivas insatisfechas.

Tabla 8. Indicadores seleccionados de países con baja razón de mortalidad materna, 1998 -2005

Conclusiones

Bangladesh, China, Egipto, Malasia, Rumania, Sri Lanka y Tailandia han reducido sus índices de mortalidad materna en periodos relativamente cortos. Estos países han usado enfoques e intervenciones variados. Ronsmans et al.3 identifican las estrategias, aplicadas en cada uno de ellos, que contribuyeron a dicha disminución, incluyendo la liberalización de la ley del aborto en Rumania, el control de enfermedades infecciosas en Sri Lanka, el incremento del uso de anticonceptivos en Bangladesh y una ampliación del acceso a cuidados hospitalarios y obstétricos en Egipto, Honduras, Malasia y Tailandia.

La proporción de partos atendidos por personal de salud calificado se ha incrementado en todas las regiones salvo en África subsahariana, aunque el efecto sobre las muertes maternas no ha sido significativo. Un estudio recientemente publicado, utilizando datos de la OMS en 188 países, encontró que la atención calificada del parto no estaba asociada a una reducción significativa de la mortalidad materna mientras no se alcanzara una cobertura de alrededor del 40%, al tiempo que cuatro o más visitas prenatales no estaban asociadas con reducciones significativas en la muerte materna en tanto no se alcanzara una cobertura de alrededor del 60%.18

En general, los logros en la reducción de la mortalidad materna han sido moderados, y a este ritmo de avance no lograrán alcanzar las metas del ODM 5 a nivel mundial.19 Se requiere redoblar los esfuerzos, los cuales deben abordar múltiples facetas. Esta revisión de los datos disponibles ilustra la magnitud de la tarea pendiente para reducir la mortalidad materna.

Referencias